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2005年8月

2005年8月31日 (水)

心臓麻酔&TEE研修先の選び方(JB-POT直前講座15)

今回の話題は試験には直接関係ないので、時間の無い方は読み飛ばしてください。

「TEEに興味があり、機器も買ってもらった。教科書・CDや学会セミナーでも勉強しているが、具体的な臨床判断のツボがいまいちわからない。6ヶ月~1年程度の研修で、JB-POT合格レベルの実力をつけることが可能だろうか?」

答えは、Yesです。

ストラディバリウスのバイオリンを入手して本とビデオで独学するよりも、スズキのバイオリンを購入してバイオリン教室に週一回通うほうが、早く効率よく上達します。麻酔科標榜医レベルの人が、下記のような施設で12ヶ月研修すれば(努力家ならば6ヶ月で)JB-POT合格は充分可能です。

Q1.1年間の心臓手術症例数
 A.300件以上
 B.200-300件
 C.100-200件
 D.100件未満

少なくとも年200(週4例)ほしいところ。

Q2.心臓手術の内訳
 A.成人、小児とも
 B.成人全般
 C.小児のみ、成人の特定の分野のみ(CABG専門など)

症例数が年300といってもその7割がoff pump CABGだったばあい、TEEの研修には不向きです。

Q3.TEE指導者は
 A.NBE(National Board of Echocardiography 現在日本国内には23名)取得
 B.JB-POT取得
 C.TEEに関する資格なし
 D.質問すると「資格なんてバカらしい」「麻酔そのものには関係ない」などと逆切れ

Q4.心臓麻酔指導者は過去2年間に
 A.英文筆頭原著論文あり
 B.和文筆頭原著論文もしくは英文症例報告あり
 C.学術論文の筆頭著書なし
 D.筆頭著書なしだが国際学会には毎年出席している(学会発表のデータ集めにこき使われ、学会中は留守番、しかも研究業績にはならない。あなたは、上司がタダで海外旅行する手伝いをしただけ)

Q5.研修中の扱いは
 A.常勤医ボーナス&社会保険あり
 B.非常勤日々雇用だが社会保険はある
 C.日雇い、保険なし
 D.無給

Q6.手術室に常設されているTEEは
 A.Phillips社5000以上もしくはAquson社Sequoia
 B.A以外(Alokaなど)
 C.常設されているTEEマシンはない

A.2点、B.1点、C.0点、D.-1点として、合計10点以上あればおすすめ、5点以下はわざわざ研修に出向する価値があるとはおもえません。


あまり関係ないと思われるものは

指導医が学会理事もしくは評議員
指導医が大学教授
指導医がアメリカ留学経験者(留学経験がないNBE合格者もいますし、留学経験のあるJB-POT不合格者もいます)

ちなみに、うちの大学はQ1-5はA.でQ6のみB.です(現在、機器買い替えの交渉中です。また、旧型機種のほうがNyquist limit、frame rate、verocity rangeなどをマニュアルで調整するために、超音波原理の勉強になります。)6ヶ月以上の研修期間の得られそうなかたは、ぜひメールください。

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2005年8月30日 (火)

maximum gradient/ peak-to-peak gradient (JB-POT直前講座14)

CVPが10mmHgで、三尖弁を逆流する血流速度を3m/sとすると
最高PA圧=10+4×3×3=46と算出でき、SGカテを使わずともPA圧を推定できる。

(直前講座13)では、上記のように書いた。しかし実際にこのような症例にSGカテを入れると、肺動脈圧は35/21などとTEEの計算値より最大肺動脈圧は少なめに表示される場合が多い。どうして、46と35のような違いがでてくるのだろうか?

その原因としては、最大PGには下記の2種類があることを理解する必要がある。

maximum gradient 瞬時最大圧較差
peak-to-peak gradient ピークからピークまでの圧較差

「pressure_gradient.pdf」をダウンロード

通常、心エコーによるデータは前者で、心カテーテル検査によるデータは後者である。
前者は後者の1.2~1.8倍であることが多いが、いずれの方法でも平均動脈圧はほぼ一致する。

さらに、心エコーでの圧較差は流速の二乗から算出されるために、CWの読みが1m/sずれただけで、圧較差が50%以上変わってしまうのはよくあることである。よって、「PG=100mmHgの重症AS」などという場合、その圧較差のデータが心エコーによるものか心カテによるものかを確認するのは、実は臨床的にはとても重要である。

たまに、地方部会などで
「PG=100mmHgの重症AS合併妊娠を、脊椎麻酔で安全に管理した」
といった一例報告を見かけるが
「どうせ、術前心エコーのmaximum gradient=100mmHgで、心カテをしていたらpeak-to-peak gradient=50-60mmHgぐらいの症例だったんだろうなあ」と思ってしまう。

本当にpeak-to-peak gradient=100mmHgの重症ASならば、ミダゾラム2mg筋注だけで循環虚脱をおこすこともある、まことに扱いづらい厄介な代物である。T4までの脊椎麻酔などしたら、(実際にみたわけでないが)無事ですむとはとても考えられないのである。


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2005年8月29日 (月)

Pressure Gradient and Modified Bernoulli's equation(JB-POT直前講座13)

PG; Pressure Gradient 圧較差
Modified Bernoulli's equation 簡易ベルヌーイの式

 うちの病院では心臓手術の95%でSwan-Ganzカテーテルを使用していない。TEEを使いこなせば、「麻酔科医が術中管理に必要な血行動態データはTEEより得られる」というのがうちの教授の持論である(私も同感である)。
 おかげで当院の麻酔科医は、SGカテのプライミングのために早起きする必要もない。(私が自分で心臓麻酔を担当する場合は、15分以内で準備が終了する。)頭側が配線でごちゃごちゃすることもないし、麻酔記録がCO/CI/SvO2の数字の羅列でいっぱいになることもない。外科医がSGカテを心臓に縫い付けたり、肺動脈をruptureさせる心配も不要である。

本物のベルヌーイの式には微積分がいっぱい出てくるので(私も理解してないし)割愛し、簡易式は以下のとおり
PG=4×(最大流速:v)2         (注;最後の2は二乗です)
PW/CWモードから狭窄部血流の最大流速を求め、それを二乗し4倍すれば、圧較差の概算値が求められる。

たとえば、CVPが10mmHgで、三尖弁を逆流する血流速度を3m/sとすると
最高PA圧=10+4×3×3=46と算出でき、SGカテを使わずともPA圧を推定できる。

またPWモードでは(nyquist limitがあるため、直前講座6参照)最高でも2m/s程度の流速しか測定できないために、16mmHg以上の圧較差はCWモードを用いる必要がある。

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2005年8月28日 (日)

Qp/Qs (JB-POT直前講座12)

Qp/Qs 肺体血流比

 心エコーを用いると、非観血的にQp/Qsを測定することが可能である(直前講座10-11参照)。心カテーテル法に比べて正確さを欠くために、臨床的には心エコーデータのみでVSDやASDの手術適応が決定されることはまれであるが、こういう計算問題は回答の正誤が明確でマークシート問題を作りやすい。

 まずはContinuous Equisionを理解する必要がある。(直前講座11参照)
SV=(他の弁もしくはLVOTの)弁口面積×(そこを通過する)TVI=MVA×MVAのTVI

ASD/VSDでは肺動脈でのSVは体循環でのSVの数倍であり、その比がQp/Qsとなる。具体的には

肺動脈のSV=肺動脈の断面積×肺動脈でのTVI
体循環(LVOT,MV,AVなど)のSV=LVOT(もしくはMV,AVなど)の断面積×そこでのTVI

そして、
Qp/Qs=肺動脈のSV÷体循環でのSV
から計算できる

試験の出題でTVIはすでに設問上で与えられている場合が多い。実際のTEE操作では、現在の1000万円クラスのエコー機器ならばTVIは、CWモードで得られた放物線のデータをトレースするだけでマシンが計算してくれる。(しかし、うちの手術室のTEEにはついてないんです・・・今年も申請書を書いたけれど通るかなあ・・・)

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心筋の再生医療

今日の夕方に7時のNHKニュースを見ていたらうちの教授が出てきてびっくりしました。(小泉首相の刺客も出尽くしたみたいだし、杉○かおるの離婚も一段落したし・・・他にたいしたニュースもなかった・・・)朝日新聞も、うちの医大名入りで一面扱いで取り上げてくれました(見出しだけみると、一瞬、どんなヤバイ事故をおこしたのかと、心配してしまった・・・)。記事そのものはめでたいことですが、来週から日本中の心不全が殺到したらどうしよう・・・

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2005年8月27日 (土)

MVA; Mitral valve area (JB-POT直前講座11)

 おおまかに言って、MVAの標準値は4~6cm2であり、MS(mitral stenosis)はMVAが2cm2未満で症状が出現し、1cm2が重症とされる。MSの重症度については、勉強熱心な循環器内の先生方が様々な分類法を提唱しているが、(勉強不熱心な私は)ここでは割愛する。MSについて試験対策的に重要なのは、分類や臨床症状よりも、ズバリMVAの測定方法である。
 TEEを使用したMVAの測定方法(で出題される可能性のあるもの)は以下のとおり(特に2~5)。言わすもながだが、(合格のためには)このBlogだけでなく教科書でもきちんと確認しておきましょう。

1.Pranimetry
 2Dモードエコー上の僧帽弁内周をぐるっとトレースするもの。ひねりがないので問題にはなりにくいが、実際のTEEの臨床ではもっとも一般的。
 健常人ではきれいに僧帽弁の全周を一画面で描出するのは困難だが、MS患者では比較的簡単に可能である。TGSAX(transgastric short axis)で左室短軸像を描出した後、プロベーを前屈させたまま1~2cm引き上げると描出できる(はずだ)が、あまり引き上げすぎると食道~噴門の裂傷を招くので、描出しづらいときにはさっさと他の方法に切り替えましょう。

2.Pressure Half Time
    MVA=220/PHT
 僧帽弁を通過する血流速度のE波が1/√2に減衰する時間(=PHT)から間接的に求める方法。

3.Deceleration Time
    MVA=759/DT
 僧帽弁を通過する血流速度のE波が(A波がなかったと仮定して理論上)0まで減衰する時間(=DT)から間接的に求める方法。

 2~3に共通するのは、COPD患者の経胸壁エコー(TTE)のように良好な2Dエコー画像が得られない症例でも、E波だけならば心電図をたよりに捕らえることも可能であり、これらの方法を知っていればほぼ9割以上の症例でMVAを算定することができる。「220」「759」とは、データの集積による経験値であり、理論的に算定された係数ではないため他の弁では適応できない。

4.Continuous Equision 連続の式
 SV (Stroke Volume)=(他の弁もしくはLVOTの)弁口面積×(そこを通過する)TVI=MVA×MVAのTVI
TVI; Time-velocity Integral(文献によってはVTI)というと、大学入試のころの微積分のつらい思い出がよみがえり、ついしり込みしそうになる(私だけ?)が、実際の試験で問題を解くのに必要なのは、中学レベルの数学で充分である。試験問題では、TVIの値はすでに与えられていることがほとんどで、我々はそれに弁口面積(円の面積=2πr2・・・憶えてますよね)を乗じるだけでSVを求めることができる。

5.PISA
 MVA={2π(aliasingまでの距離)2}×{α/180}×{カラードップラーのaliasing/CWモードで測定した最高流速}
MRにおける逆流量の定量化においてERO(effective regurgitant orifice)を求める手法と同様であり、それにα/180の角度補正を追加する。(JB-POT直前講座7参照)

連続の式やPISAは他の弁やQp/Qsの算出でも用いられるので、この際きちんとマスターしておきましょう。


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2005年8月25日 (木)

さぬちゃんのブログに紹介されました

さぬちゃんのブログに紹介されました。
さぬちゃんありがとう。

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2005年8月24日 (水)

ASD; Atrial Septal Defect (JB-POT直前講座10)

ASDは先天性心奇形ではもっとも数が多く、また成人を対象とするような一般市中病院の手術室でもしばしば登場する。よって先天性心疾患のうちで「もっとも試験に出やすい」疾患であると覚悟する必要がある。

ASDの分類と出題ポイントを列記すると

1.Ostium Secundum type 二次孔欠損型

ASDの中でもっとも多く、約70%が相当する。卵円孔部分の欠損。近年ではカテーテルインターベンションによる閉鎖も一般化しつつある。

2.Ostium Primum type 一次孔欠損型

ASDの約20%が相当。心房中隔の心室側が欠損し、しばしば僧帽弁前尖のcreftやMRを伴なう。教科書によっては、ECD(心内膜床欠損)などと記される場合もある。21トリソミーに好発する。

3.Sinus Venosus type 静脈洞型

約10%が相当。SVC(まれにIVC)とRAの接合部に欠損孔がある。しばしばPAPVR(部分肺静脈還流異常) を合併する。

4.Unroofed coronary sinus type 冠静脈洞型

頻度は1%以下、coronary sinusとLAが交通することで発生する。(JB-POT直前講座9を参照)PLSVCを併発することが多い。

それぞれの分類における併発しやすい異常はおさえておきたい。これと、心エコーによるQp/Qsの求め方(後述)をおさえれば、ASDは制したも同然である。

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2005年8月23日 (火)

Remnant(JB-POT直前講座9)

Remnant、本来は残り物やら切れ端と言った意味である。心エコー業界では解剖学的な胎児期の遺残構造物をさす。試験に出題されそうなRemnantを列記すると

1.PFO;Patent Folame Ovale 卵円孔開存

 健康成人においてもPFOは約25%の症例で、LA>RAの圧格差により機能的に閉じているだけであり、器質的には閉じていない。よって、咳などによるRA圧の上昇によって、瞬間的にPFOが開くことはまれではない。心臓麻酔関係では、opp pump CABGのスタビライザー圧迫や、術中肺塞栓にともなうRA圧上昇などで開くことがある(あんまり遭遇したくない状況であるが)。
 直前講座8で前述のように、LVASの麻酔などにおいてPFOの有無を確認するよう要求される場合がある。具体的には、Valsalva動作(挿管中ならば肺を加圧して急に離すと、一時的にLA圧<RA圧となる)や発泡剤(あるいは単に泡の入った生理食塩水)によるコントラストのLAへの移行、によって確認する。

2.PLSVC; Persistent Left Superior Vena Cava 左上大静脈遺残

 胎生期には上大静脈は左右に2本あり、発生の過程で右側で一本に合流してゆくが、なぜか上大静脈が2本のまま残っている人がいる。PLSVCは冠静脈洞(coronary sinus)に開口することがほとんどで、このばあいのcoronary sinusは拡大していることが多い(10mm以上)。
 左上肢の点滴ラインより泡の入った液体を注入するとcoronary sinusに泡が出現することで確定診断できる。PLSVCそのものは治療が必要ではないが、逆行性心筋保護液の注入が困難であり、また人工心肺の脱血管が1本余分に必要になる(あるいはクランプする必要がある)。
 まれに、拡大したcoronary sinusのLA側に窓状の欠損をともない、そこを経由するL→Rシャントを併発するものがあります。(私も文献で読んだだけで実際にみたことはありません)。Unroofed type ASDと呼ばれます。(ASDの出題ポイントについては後日)。

3.Eustachian Valve
RAとIVCの接合部にたまにみられる薄い膜状の三日月型の弁。大きいとIVCへの脱血管を挿入する際に切り取る必要がある。またASD閉鎖術で間違えてこの弁を閉じてしまった、という症例報告もある。

4.Chiari's network
RA内に浮遊する網や水草のような構造物。発生学的にはEustachian Valveがさらに網状に退化したもの。治療の必要はない。

5.Thebesian (Thebasian) Valve
coronary sinusのRAへの開口部付近にたまにみられる弁。治療の必要はない。

3~5は「RA内にあるのは(ないのは)どれか?」といったスタイルで出題されることも考えられます。

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2005年8月22日 (月)

LVAS; Left Ventricle Assisting System (JB-POT直前講座8)

LVAS; Left Ventricle Assisting System文献によってはLVAD; Left Ventricle Assisting Deviceと表記される場合もある(が、こちらは某社の登録商標なので、一般名としてはLVASが妥当であろう。)

文字通り、LVのポンプ機能を補助する装置であり、心臓移植となるような重症心不全に装着して移植ドナーの出現を待つ場合"bridge to transplantation"にしばしば装着されるが、心筋炎などの一時的な心不全に対しての回復までの補助"bridge to recovery"としても用いられる。この仲間にはRV機能を補助するRVASもある。LVAS+RVASの2つを1人の患者に装着することもあり、これをBiVAS(あるいは両VAS,2階建てVAS)などとも呼ばれる。これらを総称して補助循環という。(IABPやPCPSまで含まれる場合もある。)

日本国内で、この装置をまともに稼動させている病院は10ヶ所以下であり、うちの病院は幸か不幸かその1つである。重なったときには週に3回ぐらいLVASがらみの麻酔をかけることもあり、2005年に日本中でもっともLVASの麻酔をかけているのは私に違いない(エヘン!)。というわけで、世の中の90%以上の麻酔科医はLVASなど目にすることなく麻酔科医人生を終えるのだが、JB-POTの出題アウトラインには、「補助循環」が含まれており、現に第一回試験ではLVASの症例問題が出題された。

というわけで、LVASの試験に出そうなツボを列記すると

1.PFO
LVASはLAもしくはLV心尖部に脱血管を装着し、体外の装置で加圧し、上行大動脈に送血管を装着することが一般的である。装着前のTEEで絶対チェックする必要があるのがPFO(卵円孔開存)の有無である。PFOのある症例で脱血管から吸引を開始すると、陰圧でRA→LAシャントが発生して補助循環が成立しなくなる危険性がある。(PFOの詳細は後日)

2.脱血管の位置および血栓(特にLA脱血)
今日ではLV心尖部に脱血管を装着することが主流であり、LA脱血には問題が多いとされている。しかし、試験対策的には「問題が多い=問題を作りやすい」と考えるべきであろう。LA脱血は、脱血管が深いとすぐMRを作りやすい。また、LV内の血流がよどむために心尖部に血栓を作りやすい。

うちの教授が書いた本もあります。よろしければ買って下さい。

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2005年8月19日 (金)

PISA: proximal isovelocity surface area (JB-POT直前講座7)

しばらく本業が忙しくて更新をサボってしまってみません。

「麻酔科医が刻々と変動する心臓手術の現場でこのようなめんどくさい血行動態計測をしているヒマがあるか?」というツッコミはさておき、試験対策という意味ではPISA(直前講座6参照)は大変重要である。計算問題になりやすいために、マークシート問題が作りやすい。きちんと理解しておけば確実に得点できる分野なので、「1回で合格する」ためには抑えておきたい。

試験対策上でPISA法が関係するのはほぼ、MRの逆流定量化とMSの弁口面積測定に限定される。
カラードップラーを用いると、MRの場合は僧房弁のLV側に、MSの場合は僧房弁のLA側に半球状の吸い込み血流が現れる。吸い込み血流の流速がNyquist limit(直前講座6参照)を超えると、カラードップラーの表示色は反転するために、MRの場合は半円、MSの場合は扇形のエリアが出現する。

PISA法は、カラーバーに表示されるNyquist limitで包まれた半球の体積より、MRの逆流量もしくはMSの弁口面積(=ERO)を測定する方法であるが、MSの場合は厳密には半球ではなく扇形回転体のため角度補正が必要になる。(試験問題だと計算式にα/180°を乗ずる必要がある。)

正確な数式は立派な先生の書いた教科書やこちらなどで確認してください。

実際にPISA法で心臓手術症例の血行動態評価をしたい場合は、すくなくとも2人以上の麻酔科医が部屋にいる状態で実行することをおすすめします。

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2005年8月16日 (火)

Nyquist limit & aliasing (JB-POT直前講座6)

Nyquist limit(ナイキスト リミット)
aliasing (エイリエイジング) と発音する(と外国人にもだいたい理解してもらえる)。

詳しい数式は(私も理解していないので)テストに関係する最低限の知識のみ記す。

紫外線より波長の長い(=周波数の低い)赤外線のほうが深部に到達しやすいように、PRF(JB-POT直前講座3を参照)も低い(=波長の長い)ほど深部に到達しやすい。しかし、深い場所でPWによって補足できる血流速度には限界(=Nyquist limitとよび)があり、これはPRFに比例している。

よって、
PRFが低い=深くまでビームが届くが、速い流れは捕捉できない。
PRFが高い=深くまでビームが届かないが、速い流れが捕捉できる。

Nyquist limitを超えた流速の血流は折れ返し現象(aliasing)を生じ、あたかも調子の悪いTVのように反対側から折り返したごとく表示される。aliasingを軽減するには

1.PRFを上げる(一部の高級心エコー機種では可能、うちにはないが・・・)
2.基線を下げる。(ほぼ全ての機種で可能、約2倍まで表示可能になる)。PWモードを使える人ならば無意識のうちにこのテクニックを使っていると思うが、これにはzero shift法という名前がついているので(少なくとも試験までは)憶えておこう。

カラードップラーもPWの一種なので、Nyquist limitやaliasingが存在する(=color aliasing)。加速される血流パターンで周辺部が赤系で中心部が青系(またはその逆)のものがそうである。これを利用したのがPISA;Proximal isovelocity surface area法である。(詳細は後日)

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2005年8月15日 (月)

びんでぃのモモ

ビンディとは本来はインド人がおでこにつけているシール状の飾りのことである。
びんでぃ」とは川越市の本格的インド料理店のことをさす。

個人的にはモモがメニューにあるのが気に入っている。これは、カレー味のひき肉がはいっているシューマイというか餃子のようなもので、本来はネパール料理である。(ネパールはインドと中国の間の小国なので、料理も両者のミックスのようなものがある)。

某ネパールの病院で働いていた頃に憶えた味で、埼玉県内でモモをメニューに置いているのは(私が知る限り)ここだけである。

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2005年8月14日 (日)

早明浦(さめうら)ダム

私の出身の香川県の名物といえば、うどんとため池である。香川県は特に夏の降雨量が少ないために、昔からため池を作って渇水に備え、また小麦畑や塩田が発達したために美味しいうどんが名物となった。私が子供の頃まで夏になると水道は断水し、それを当然のこととして私は育った。私が小学生の年に、高知県の早明浦(さめうら)ダムから徳島県の吉野川を経由して水を運ぶ、香川用水が完成し、香川県の大部分は、一年中水道が断水することはなくなった。

しかし、今年は香川用水開設以来の大干ばつなのだそうだ。四国新聞では毎日一面で早明浦ダムの残量を報じており、我が家でも高知出身の夫とともに、ほぼ毎日の食卓の話題にしている。(しかし、夜間断水の経験のない夫は、いまいち他人事である。)

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2005年8月13日 (土)

冷やしシソトマト

近所のJAでは農家が持ち込んだ朝採れ野菜の即売をやっている。ベランダのシソとあわせて冷やしトマトにしよう。

<材料(2人前)>
トマト(不揃いでもよいから完熟のもの)2個
シソの葉 4枚
塩 少々

1.冷蔵庫で冷やしたトマトを一口大に切る。
2.千切りのシソ+塩を混ぜて器に盛ってラップをして、冷蔵庫で再び冷やす
3.食べる直前に出す

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2005年8月12日 (金)

Q-tips (JB-POT直前講座5)

Q-tipsとはアメリカでもっともポピュラーな綿棒の商品名であるが、TEE業界ではLAにおけるPV流入部の折れ返り部分を指す。

mid-esophageal levelで、左心耳(LAA)と左肺静脈(LUPV)の流入部を描出しようとすると、この折れ返りが綿棒のような有茎性の血栓のように見える。”Warfarin (Coumadin) ridge”という別名もあり、以前は間違えて抗凝固剤を投与されることもあったらしく、このような名称がついたらしい。

normal structureの一部であり、治療の必要ない。

以下は、全く試験には関係ない話ですが・・・
このQ-tips(綿棒のほうです)は「現代工業デザイン」の名作として、ニューヨーク近代美術館(MoMA)に収蔵されています。他には、バンドエイド、M&Mチョコレート、キッコーマンの醤油ビンも収蔵されています。

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2005年8月11日 (木)

4つの弁 (JB-POT直前講座4)

心臓には4つの弁があり、TEE初心者はこの4弁の位置関係を理解する必要がある。すくなくともJB-POT合格には必須である。とはいっても、(JB-POTを受験するような)30過ぎの医師には学生時代のような丸暗記力は期待できない。というわけで、私がNYにいるころに投稿した暗記法を、今回は御紹介したい。「そんなこと知っとるわい」という方は読み飛ばしてください。

両手を握って、図のPosition MとPosition Tのように置いてみよう。M弁は4つの弁のうちでもっとも背側に位置し、T弁はその右やや前方位置している。この2つの弁はほぼ同サイズである。M弁は2尖であり前方よりそれぞれA1,A2,A3およびP1,P2,P3に分類される。右手を Position Aへ動かしてみよう。A弁は3尖でありM弁よりやや小さく、右冠尖がもっとも前方に位置している。左手をPosition Pへ動かしてみよう。P弁はA弁とほぼ同じ大きさで、前方やや左に位置している。

Anesthesiology 2004; 101: 1050-1

「4_valve_fig.doc」をダウンロード

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2005年8月10日 (水)

四里餅(しりもち)

患者さんからお菓子をいただく。
麻酔科医は手術においては裏方なので、医者のくせにこうして患者さんから物品をいただくことはまれであり、かなり嬉しい。

四里餅
欠点は、すぐ白い粉まみれになること、大きいため一個でかなり満腹になること、である。

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2005年8月 9日 (火)

PRF; pulse repetation frequency (JB-POT直前講座3)

PRF; pulse repetation frequency
日本語では「パルス繰り返し周波数」などと訳されているが、麻酔科関係の教科書だと詳しい説明が省略されているものも多い。

講座2で前述したように、PWモードでは超音波の放出時間と休止時間が繰り返されている。この、放出-休止のサイクルが1秒間に何回発生しているかがPRFである。

pw_scanin

この図で1メモリ=0.2秒(全部で1秒)と仮定すると
上の波;周波数=10Hz,PRF=1.67
下の波;周波数=10Hz,PRF=2.5
となる

通常の成人用TEEプローベでは、PRFは3~5KHz程度に固定されているものが多い。

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在庫は罪庫

「在庫は罪庫」とは、流通業界のスローガンの一つだそうだ。
デットストックが少なければ少ないほど、倉庫や人件費などの保管コストが減少し、新鮮で安価な商品を届けられるということだそうだ。

それを目指したわけではないが、我が家の冷蔵庫は70Lの2ドア冷蔵庫である。大学入学時に購入したものを、かれこれ18年使用しているが、10回超の引越しにも故障することなく、現在でも現役である。小さいゆえに、保存されている食品を一目で把握できるし、マヨネーズなどをダブって買うことも非常に少ない。購入した食品は、基本的には(保存食をのぞいて)3日以内でほぼ食べてしまう。

徒歩圏内にコンビニも22時まで開店するスーパーもあり、24時間出前するファミリーレストランもあれば、一食ぐらいならば、買い置きのレンジ食品でも凌ぐことが可能である。

「兼業主婦だからこそ冷蔵庫は小さくあるべき」と私は主張しているのだが、賛同者は少ない。

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2005年8月 8日 (月)

ミントアイスキューブ

秩父の夏は暑い。
ベランダの草花のうち、夏ばて気味の朝顔・夕顔に比べ、もっとも勢いのよいのがミントである。
摘んでも摘んでも生えてくる。摘んだ後の活用法としては

1.ミントアイスキューブ
製氷皿にミントの葉を1枚ずつのせて、ミントいり氷を作る。
これを浮かべたアイスティーを飲むとちょっぴり幸せ。
炭酸水、ただの水に入れてもおしゃれ。

2.花を摘んで室内に飾る。(洗面所やトイレも可)
芳香剤の代わりにもなる。

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ブルーベリーがもう一鉢

ブルーべリーをもう一鉢購入した。「ブルーベリーの育て方」などを検索すると、2品種以上を混植したほうが実つきがよいそうな。という訳で、本日購入したホームベルは3480円。先日ディプブルーを980円で購入して得意がっていた私は何だったんだ・・・

というわけで、今後はきちんと育て方を調べてから購入しよう。

現在、我が家に同居しているのは

ブルーベリー(ディプブルー×2、ホームベル)
ヘデラ(ピッツバーグ、へリックス、イエローリップル) いわゆるアイビー
ツヤ・オクシダンタリス(エメラルドグリーン)      いわゆるもみの木
ウエディングベル
ディフェンバキア
ポトス
ひょうたん
ゴーヤ
朝顔
夕顔
ローズマリー
細ねぎ
しそ
ミント
バジル
雲南百薬
その他、室内にチランジア(エアープランツ)8種

うーん、けっこうあつめたものだ

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2005年8月 7日 (日)

Duty Factor (JB-POT直前講座2)

Duty Factor 
工学系の辞書では「時間負荷率」などと訳されている。一般的な医学辞書ではまず載っていない。

PW (Pulsed wave)モードにおいては、超音波は一定のcycleで超音波が発射されたり、休んだりを繰り返している。

pulseが放射される時間÷(放射される時間+休んでいる時間)=Duty Factorである

Continuous waveモードではたえず超音波が発射されているので、Duty Factorは100%(もしくは1.0)である。
0%のときは・・・・単なる休みである。

pw_scanin

この図の場合
上の波のDuty Factor=33%
下の波のDuty Factor=50%

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ゴーヤ第一号

ベランダのゴーヤの第一号がなった。
現在約8cm。

Goya

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2005年8月 6日 (土)

Stand Off (JB-POT直前講座1)

私の専門分野の一つはTEE(transesophageal echocardiology)といって、食道に入れた超音波プローベから心臓の様子を観察することである。特に手術中に麻酔科医がTEEを操作することは、(心臓手術においては)かなり一般的なことになりつつある。NBE(National Board of Echocardiology)というのはこの分野における米国の国家資格であり、JB-POT(Japanese Board of Perioperative TEE)というのは2004年よりはじまった同様の日本の学会資格である。

次回のJB-POT試験は9月、受験勉強に励む皆さんの参考になりそうなキーワードについて、不定期だがまとめてみたい。

TEEに関する教科書の某訳書をよんでいたところ"Stand Off"という単語かまともに訳出されていないことに気付いた。Stand Offというのは、表面直下の対象物をエコーで観察する際に、近すぎることによって像を描出しずらくなるために、コンニャク状のマクラを体表と超音波プローベの間にはさむことがある。この場合のマクラをさす。

下記Hpの「TEE単語帳」も参考になるかも。

なお、次回の直前講座で取り上げて欲しいキーワードのある方、コメントかメールをください。

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2005年8月 5日 (金)

ヨーヨー・マとシルクロードシリーズ

NHKで「新シルクロード」シリーズの再放送をやっている。内容はともかくBGMに惹かれて見入ってしまう。
BGMはかのヨーヨー・マ、私がもっとも影響をうけたチェリストでもある(除くレッスンを受けた先生方)。

ヨーヨー・マにはまったのは「Inspired by Bach」シリーズから、「チェロと歌舞伎」「チェロと建築」「チェロと庭」といった、かなり異界の芸術を融合させようとする試みを知ってからである。当時私は、ニューヨークで客員研究員をしており、(少なくとも)私の業界ではまった別部門とされる分野の手法を融合させることを試みていたころだった。このNHKシリーズでも、彼は従来のクラシック音楽の手法とシルクロードの民族音楽との融合を試みている。

ヨーヨー・マが奏でる胡弓風のメロディを聞くと私は、ニューヨークのマンハッタンの雑踏を思い出してしまう。
(ニューヨークおよび研究の話はまたいつか)

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2005年8月 4日 (木)

野菜立ち売りスタンド

通勤時間は早朝ならば約30分、秩父の農村のドライブはなかなか気分がよい。
途中に一ヶ所地元農家の野菜スタンドがある。本日は、オクラ15本、トマト3個、モロヘイヤ1束購入。
いずれも100円。病院では医局の冷蔵庫の野菜室で保管する。

多少まがっているものの、採れたてのオクラは塩茹でするだけで美味しい。
今日は、トマトサラダ、イクラのおひたし、モロヘイヤのエスニック炒めにしよう。

(しかし、しばしば夕方より緊急手術が入り、帰宅が午前様となり、野菜は翌日の食卓にならぶことがある。普通のスーパーレベルの鮮度になってちょっとかなしい。)

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2005年8月 3日 (水)

ブルーベリーがやってきた

職場近くのホームセンターでブルーベリーの木が安売りされていた。1本980円、ちょっとしおれた姿に「雨に濡れた子犬」的な郷愁を感じてしまい、2本購入してしまった。ちょっとだけいいことをした気分。

早速、大きな鉢に植え替えてベランダに配置する。ミズゴケを置いてなんとなく涼しそう。

blueberry_8

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トマトのカルパッチョもどき

<材料>
完熟トマト2個(8個398円で購入)
にんにく2かけ
塩づけオリーブ10個程度(あれば)
塩・胡椒

1.トマトと皿をよく冷やす
2.まず皿に塩をふる
3.薄切りにしたトマトを並べ、塩をふる
4.薄切りのにんにくを上にならべる(全てのトマト切片ににんにくスライスを載せる)
5.塩・胡椒(直前に挽いたものならサイコー)
6.オリーブを飾る

暑かった一日の最後にふさわしい一皿です。夏バテもなんとなく軽減します。
最初は生にんにくに抵抗があるかもしれませんが、そのうち癖になります。

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2005年8月 2日 (火)

折詰弁当をもらった日には

大学病院勤務医という仕事柄、折詰弁当をいただくことがまあまあある。製薬会社が製品説明会を開催する際に、豪華弁当を準備し、それ目当てで研修医などを説明会に誘導するわけだ。美味しい弁当を準備しないと、薬の効き目まで悪いような印象を与えるために、各社競って豪華な弁当を準備してくれることが多い。(いつもごちそうさまです)

今日もこうして弁当を一人前ゲットした。豪華弁当といっても、どうしても味付の濃いものや、揚げ物が多くなってしまう。ゆえに、弁当をもらった日の夕食には、野菜料理や豆腐料理を追加して、ダンナと2人で弁当を分け合うことが多い。

今日は、弁当に「しめじのガーリックいため」「トマトサラダ」「きゅうりと大根の漬物(つくり置きしているもの)」を加えて、夕食のできあがり。

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しめじのガーリックいため

<材料>
しめじ1パック(88円)
にんにく2かけ
ゴマ油、酒、ソーメンのつゆ

1.小鍋でゴマ油を熱し、スライスしたにんにくをいためる
2.小分けにしたしめじを加えていためる
3.酒大さじ1を加えて蒸し焼きにする
4.火からおろす直前に、ソーメンのつゆで味をととのえる

赤唐辛子を加えると、ピリ辛風味になる

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2005年8月 1日 (月)

なんちゃって煮込みハンバーグ

準備するもの(2人前)

スーパーで売ってる生ハンバーグ2枚(1個100円のところ半額)
レトルトパックのハヤシライス(100円)
きのこ1パック(本日は88円のしめじ)

1.小鍋に、ハヤシライス+細かく裂いたきのこ+ワイン(なければ他の酒)大さじ2杯、をいれてグツグツ煮込む。
2.1と同時にオーブントースターでハンバーグを焼く。油を塗ったアルミホイルで包んで15分。
(この間に他の料理ができる)
3.最後に、2に1を加えて数分間煮込む。
4.深皿に盛り付ける。あれば、パセリやコーヒークリームを飾る。

所要時間20分
材料費288円(2人前)

今日も多忙な一日だった。
昨日買ったペルーのビール(CRISTAL)が美味い!
美味しいビールは勤労のご褒美だ!

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