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2008年11月

2008年11月23日 (日)

「風のガーデン」にも異議あり!

今年の秋は、やたらと麻酔科医が登場するドラマが多い。「チーム・バチスタの栄光」を取り上げたならば「風のガーデン」も検討すべきだろう。富良野を舞台に、中井貴一が余命いくばくもない麻酔科医を演じている。アメリカでエコーの勉強をしてきたそうで、趣味はチェロで学生時代はオーケストラに所属していたそうな・・・ここらへんは管理人としては他人事とは思えない設定である。

A医大および麻酔科I崎教授が監修しているそうだが、中井貴一の各種医療器具のさばき方はアラがない。また、この麻酔科医は仕事ができるだけでなく、女にも大変モテルようである。院内の看護部には元愛人がおり、行きつけのバーには若い恋人がいる。多忙な麻酔科准教授は仕事とデートを兼ねて学会旅行に若い恋人を同伴するが、同業者にバレないように恋人は別のホテルを予約して、同級生との話が終わるまで待機させたりする。ここらへんの手口も、A医大&I崎教授の指導なのだろうか。

一介のチェロ弾きとしては「あんな狭いキャンピングカーでチェロが弾けるか」とか「夜中に過去を悔いて1人でチェロを弾くんだったら、バッハの無伴奏あたりじゃないか」などなど、ドラマの設定についていろいろ言いたい事はあるが、もっとも不自然に思うのは

この麻酔科医をめぐって、オケ関係の女が登場しない」ことである。

この麻酔科医は女にだらしなく、高校時代から同級生にちょっかいを出し、医者になってからも同僚の妻には手を出したりする。どうやら「港々に女あり」というタイプらしい。また、アマオケという場所は(とくに大学オケは)ひっついた離れたの激しい場所である。この手の男が、血気盛んな医大生時代に親元を離れてアマオケなんてやってたら、修羅場の1つや2つは作っていたに違いないと確信している。

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2008年11月19日 (水)

「チーム・バチスタの栄光」に異議あり!その方法では死にません(ネタバレ含)

この記事は、ミステリーの結末を知りたくない方は読まないでください。


チーム・バチスタの栄光」というミステリー小説がある。昨年映画化され、現在ではテレビドラマ放映中である。一昔前の医療ドラマの「外科医のみがひたすらかっこいい」ストーリーではなく、心臓手術を題材に麻酔科医・病理医・臨床工学士・器械出しナースなどのメンバーが重要な役割を持って登場する。


原作小説中の犯人は麻酔科医だった。麻酔科医は病院内での麻酔科医の扱いに不満を蓄積させていた。麻酔科医は硬膜外カテーテルを背中から脳に挿入し、手術中にこっそり薬液を注入した。患者の脳細胞はダメージを受け、手術中に心停止させた心臓は人工心肺離脱後も再鼓動しなかった・・・

しかし、ほとんどの麻酔科医は「この方法は使えない」と気付いたであろう。というのも

1.硬膜外カテーテルは首より上まで到達させるには短すぎる。
2.さらに柔らかく、思った方向に直進しにくい。
3.硬膜外腔は脳幹部と連続しておらず、首より上に挿入するには硬膜を破らなければならない。
4.そもそも、心臓手術では原則として硬膜外カテーテルは使用しない。

さらに、

5.仮に、脳細胞がダメージを受けても、しばらく心臓は拍動する(脳死でも心拍はしばらく持続するようなものである)。ゆえに、このケースでは人工心肺離脱後に再鼓動する(が、ICUでいつまでたっても患者の意識が戻らないことで異常に気付くはず)。

6.仮に、再鼓動しなくても、その場合は再び人工心肺に戻れば、大騒ぎする必要はない。PCPSを装着すればICUに帰室できる程度の時間は稼げるので、手術室内で死亡することは、まずありえない。


今回のテレビドラマ編では、「原作とは犯人が違うらしい・・・」とのことだったが、11月18日放映分では、麻酔科医が犯人だった。しかし、1~4の疑問はクリアされていた。麻酔科医は硬膜外カテーテルではなく、肺動脈カテーテルを使用していた。肺動脈カテーテルならば、ほとんどの成人心臓麻酔で使用されているので、バチスタ手術で麻酔科医が使用しても不自然ではない。また、肺動脈カテーテルを右房・右室に挿入するのは通常の使用法なので、周囲も疑問には思わないだろう。

犯人は、肺動脈カテーテルに強い電流を流して、右房・右室にダメージを与えたため、心臓は二度と動かなくなった・・・とのことで、多くの麻酔科医は「これだったらできるかも」と思ったかもしれない。


しかし、私は「やっぱり、この方法は使えない」と思う。というのも

7.心臓手術中は(というか、ほとんどの手術中は)心電図がモニターされているので、心臓を破壊するような高圧電流が流れたら記録に残ってしまう。

8.バチスタ手術は拡張性心筋症に対する手術である。そして、拡張性心筋症の右房・右室の内腔は拡張しているので、カテーテルと心筋壁が接触しにくい(ゆえに、肺動脈カテーテルにはペーシング機能のついたものもあるが、心不全で拡張した心臓ではペーシングが脱落しやすいというジレンマがある)。ゆえに、電流を流しても一撃必殺とはいかないであろう。何度も繰り返すと、壁の薄い肺動脈部分が先に損傷してしまい、「何か変だぞ」と心臓外科医にばれてしまいかねない。


じゃあ、どうすればいいのかというと

9.肺動脈カテーテルはしばしば、逆行性心筋保護液注入ラインの圧モニターのために、その側管と接続されることがある。このラインを使用するのである。たとえば、このラインから蒸留水を注入すれば、外科医に気付かれずに冠静脈洞から静脈を通じて電解質差によって心筋にダメージを与えることができる(心筋保護液と水を間違えた医療事故の報告もある)。水ならば簡単に入手できるし、警察の鑑識調査でも検出されることはないはずである。

ただし、よい麻酔科医のみなさんは、けして真似しないでください。

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2008年11月 9日 (日)

アナフィラキシー2連発

今週はアナフィラキシーショックに二度も出くわしてしまった。


症例1.

50代男性の開心術、アレルギー関連の既往はなかった。体外循環離脱後、MAP+FFPを急速輸血している最中に、血圧があっというまに40~50台に急降下。、「輸血のどれかに当たったな!」と推測した。顔面や術野の紅潮はなかったが、TEEが入っており、Swan-Ganzカテーテルも入っていたので、血圧低下の原因としての心不全は即座に否定できた。TEEではLVが小さめでよく動いており、胸腔内の液体貯留もみとめなかった(=胸腔内出血なしと判断)。診断的治療ということでヒスタミンブロッカー+ステロイド+エピネフリンを投与したらまもなく血圧は回復。手術終了後に覆布を取ると、皮膚にはホルスタインのような赤い模様ができていた。


症例2.

40代女性のラパコレ、既往歴なし。麻酔導入も手術も順調で、手術は終盤を迎え、腹腔鏡を抜いたあたりから突然の頻脈+大量の水様痰+気管付近から雑音。顔面がジャガイモのように赤黒くゴツゴツはれ上がる。とりあえずステロイド点滴で様子を見ていたら、気管の雑音が消失したので、抜管する。麻酔覚醒後、本人は呼吸困難も掻痒も訴えなかったので、帰室となった。迎えに来た病棟看護師が、「顔の形が違う!」とびっくりする。私が夕方、病棟に診察に行くと、別人のようなゆで卵風あっさり系小顔になっていたので、今度はこっちがびっくりする。


症例1.は輸血が原因と推察できるが、症例2.は原因が未だわからない。原因物質が抗生剤・ラテックス・消毒液だったら手術開始早々に発症しそうなものなのに・・・。しいていえば、終了間際に投与したロピオン(シップ薬等に使用されるケトプロフェンと交叉アレルギーをおこしたとの報告あり)ぐらいか・・・?

とりあえず、「二度あることは三度ある」とならぬよう、なんとなく用心している最中である。

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2008年11月 6日 (木)

土鍋+オーブンでコトコト煮物

煮物やシチューの恋しくなる季節である。兼業主婦の私は、しばしば翌夕食メインメニューを前夜に作っている。そんなときに活躍するのが土鍋である。我が家には現在、大小とりまぜて4個ある。保温力や遠赤外線効果もあって、チューやカレーの煮込みに用いると、材料が煮崩れせずにほっこり旨く仕上がると思う。

最近、土鍋+オーブンのあわせワザで「一晩煮込んだ洋食屋シチュー」並みの逸品の作成に成功したので、これを報告する。土鍋の保温性に加えて、オーブンの安定した弱火や、加熱終了後もオーブンそのものが断熱材として食材を保温するので、荷崩れや焦げ付きがおこりにくい。

<作り方>
1.土鍋でシチューの箱のウラに書いてあるとおりに肉・野菜を煮る。
2.ルーを加えて溶かす。
3.1~2分、鍋の蓋穴から湯気が出るまで加熱する。
4.土鍋ごとオーブンに入れ、100度×60分で加熱する。
Photo

5.タイマーが切れても、オーブンは扉を開けずに放置し、自然冷却にまかせて朝まで放置する。

具体的には
<ロールキャベツの一例>
1.前日にロールキャベツを大量に作成して、薄めのコンソメスープでオーブンを使って一晩煮ておく。
2.半分はドミグラスソース(=シチューのルーにたまねぎとキノコを加えたもの)を加え、朝出勤前にオーブンに入れておく。
3.夕方帰宅する頃には、ごらんのとおり。
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4.残りの半分は冷蔵庫に保管し、後日トマトソースで煮込む予定。
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カレー、シチュー、だけでなくおでんやぶり大根でも応用可能である。

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2008年11月 3日 (月)

10月25日の伊関友伸先生講演会に行ってきました

「自治体病院の研究」や「夕張市立病院の再建」でおなじみの、伊関友伸先生の講演会に行ってきた。
詳細は以下のとおり。

立教大学MBA 第2回「医療経営を考える」公開講演会
日時:2008年10月25日(土) 18時~19時30分(開場17時45分)
場所:立教大学池袋キャンパス 11号館A204教室
テーマ:「試練の時代の自治体病院経営」
講師:伊関友伸氏(城西大学経営学部・准教授)

ざっと見回したところ聴衆は100名程度、「講義中居眠りしたらどうしょう」となどと心配していたが、伊関先生の熱演もあって、居眠りや途中退席の聴衆は見られなかった。なお、伊関先生はけっこう声がデカい。

内容は、自治体病院をめぐる医師大量辞任、病院崩壊、コンビニ受診、現場の声を聞かない行政・・・などなど、今なお「たらいまわし」「受け入れ拒否」「医師確保」「僻地義務化」と騒ぐ大新聞やTV局に、アカでも飲ませたいないレベルであった。医師不足の解決方法も「若手には研修プログラム、中堅にはゆとりある勤務体制」と、現場の医師としてはおおいに同意できるものだった。都立墨東病院産科事件も「あんまり叩くと産科医全員辞職とならないか心配」しておられ、「当直2人体制を維持、産科医派遣を近隣病院に依頼」などと時代錯誤な発言を連発する東京都病院局にも、アカでも飲ませたい気分になった。

夕張、舞鶴、江別、尾鷲、銚子、東金・・・と、病院崩壊の実例が続々と登場し、「聖地」のナマ情報が大盤振る舞いされた。伊関先生が「3000万出せば・・・えーっと、なんだっけ・・・」と言葉につまると、聴衆からすかさず「助教授が跳んでくる(注;尾鷲市の産科医招聘をめぐる某市議の発言)」との合の手が入り、聴衆の中にはディープな病院崩壊ウオッチャーが相当いそうな雰囲気であった。

伊関先生は翌日も講演だそうで、「最近ブログの更新がないのも仕方ないな」と思わせる売れっ子ぶりであった。ただ、医療崩壊系の講演だと、「医師の熱心な受講は目立つが、肝心の自治体職員の受講の熱意がいまひとつ」なのだそうだ。「自治体病院が崩壊しても、医者は転職できるが、事務方はそうもいかないのに・・・」と、元県立病院事務方の伊関先生はつぶやいていたのが印象的であった。

著書でも紹介されていますが、伊関先生はかれこれ8年間お子さんの小学校のPTA会長をしているそうです。隣人との付き合いもあまりない、ぐうたらな私はそれだけで尊敬してしまいます。医療崩壊の一因は、患者(=普通の市民)側にもある」という持論は、ここらへんの体験がベースになってるのでしょう。そして、アフリカや中東で「自分探し」ボランティアをやってる連中よりも、実は難しく、なおかつ世の中の役に立ってるのではないでしょうか。

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2008年11月 2日 (日)

大野病院事件は単なる失血死か?一麻酔科医としての疑問

めずらしく、マジメな話をさせていただく。

福島県立大野病院における帝王切開母体死亡をめぐる裁判が一段落したかと思いきや、今度は都立墨東病院における脳出血合併妊娠母体死亡で世間は大騒ぎである。一連の事件の背景にある、産科医不足や分娩そのもののリスクについては、幾多の優秀なブロガーが取り上げているので、ここでは割愛する。しかし私が一麻酔科医として、2年以上腑に落ちないことがある。それは、医学的な直接死因として

大野病院における帝王切開母体死亡は、単なる失血死だったのか?

という点である。この事件は何かと、奈良県の大淀病院や今回の墨東病院での周産期母体死亡とセットで語られることが多いが、「脳出血」という直接死因が明瞭な後2症例と比べて、この症例の直接死因については「単純な失血死」としては納得できない点が多い。


1.ホントの術中出血量は?

「失血死」とこの事件は大々的に報道されているにもかかわらず、この症例の術中出血量は未だ公表されていない。

麻酔科医の証人尋問で登場する数字は、2000,2555,7675といった数字である。福島県の報告書の文中では5000mlとの記載がある。報道によっては12085mlという記事もある。一方、検察側の論告求刑では20445mlとされているが、「麻酔記録の読み方をしらない検察が麻酔記録の出血量の欄に並ぶ数字を単純に足してしまった大チョンボ」という説もある。この裁判で検察側は、「臍帯と靭帯を混同」「クーパーを単なるハサミと誤解」といったシロートくさい数々のチョンボがあるので、この程度のチョンボはやりかねないと私は思う。

確かに、周産期の突発的な大出血では現場は修羅場になり、正確な出血量のカウントにはとても手が廻らない、というのは理解できる。しかし、これだけ日本の産科医療を震撼させた事件で、出血量が5~20リットルとリットルベースの推定においても未だ見解の一致を見ないというのは、由々しき事態だと思う。


2・麻酔科医の裁判証言より

ならば「最も信頼できる出血量の数値は?」と訊かれれば、「麻酔科医の証言する数値」だと答えたい。手術中の出血量の把握は、麻酔科医の仕事の一部であるし、検察・マスコミ・県の役人・担当麻酔科医の言う出血量が食い違っていたら、四者のうちで麻酔科医の言う数値を信頼するのは私だけではあるまい。

また、この麻酔科医は今後の民事裁判で産科医ともども訴えられる可能性は多いにある。こうした中で麻酔科医にとっては「裁判所が認める出血量が多ければ多いほど有利」である。出血が多いほど責任は産科医に重くなり、「下手な産科医につきあわされた気の毒な麻酔科医」と印象づけることができるからである。ゆえに、せっかく検察が20リットルという値を主張しているのに、あえて8リットル弱の数値を(自分に不利になるかもしれないのに)証言したのは、やはり真実の出血量の値がその近辺にあるからのような気がしてならない。

この事件で麻酔科医は、病院職員から緊急輸血をつのったが、GVHDを恐れて結局その血液は使用しなかった。このことからも、7675mlというデータに信憑性がうかがえる。出血20リットル超だったなら、問答無用で使用していたはずである。

なお同業者として言わせていただければ、この麻酔科医の臨床レベルはきわめて真っ当である。輸血の到着を待つ間をへスパンダー+ノルアドレナリンのワンショットでしのいだり、ショック状態の中でケタミン+サクシンで脊椎麻酔→全身麻酔にしたり、「慢性人手不足の僻地病院で修羅場をくぐって苦労してきたんだなー」と、しんみりしてしまう。フリーランスに転進すれば盛業するタイプと推察できる。


3.周産期の原因不明の心停止

麻酔科医の証言から推測されるストーリーはこうである。

「帝王切開で児を娩出した後に胎盤娩出が困難で大量出血をきたし、母体はショック状態におちいり、準備輸血を使い果たした麻酔科医は院内職員より輸血を募った。子宮全摘によって出血は下火になり、バイタルは低空飛行ながら安定してきたので麻酔科医は院内輸血の使用を保留した。手術が終盤を迎えた頃、産婦は突然心停止し懸命の蘇生にも反応しなかった」

ならば、なぜこの妊婦の心臓は止まったのか?

解剖も最近流行のAiも行われなかったので推測の域を出ないが、私が思いつくのは
・羊水塞栓症
・周産期心筋症(産褥期心筋症)
・肺血栓塞栓症
・肺塞栓が卵円孔を介して左房に迷入→脳塞栓
・大量輸血に伴う電解質の乱れ→不整脈→心停止
・薬剤の取り違え(例:トランサミン(止血剤)とアスパラK(カリウム)を間違えてワンショットなど;ただしこの病院では手術室にノルアドレナリンすら常備されていないらしく、アスパラKが常備されている可能性は低い)
といったあたりである。

そして、現代の医学では未だ解明されず「臨床的羊水塞栓」などとお茶をにごされているが、要するに「はっきりと説明のできない周産期母体心停止」という現象はまれではあるが確かに存在する。この事実は謙虚に受けとめるべきである。


4.心エコーは母体死亡回避に有効か?

「ならば、どうすれば再発防止できるの?」と問われたら、「万能ではないが、分娩室での心エコーにはその可能性がある」と答えたい。

羊水塞栓や肺塞栓は急性右心不全の像(RV拡大、TR)を呈するし、周産期心筋症は拡張性心筋症の像を呈する。卵円孔開存の有無も確認できる。上記6疾患のうち4疾患までは、ルールアウトできるのである。

「分娩室に機械がないでしょ?」と判断するのは早計である。現在、日本のどんな分娩室でも、産科エコーは常備されている。それを心臓にあてればよいのである。詳細な定量的評価はできなくても、「ほぼ正常」「右心不全」「心拡大+壁運動低下」「循環血液量不足」程度の鑑別は可能である。

「誰が心エコーをやるんだよ、すべての麻酔科医ができるとはかぎらないよ」という意見もごもっともである。しかし、現在の産科医は箸を使うがごとく毎日産科エコーを行っている。エコー機械の扱い自体は、平均的な麻酔科医よりは秀でていることが多い。胎児心奇形を診断できる産科医も多い。ゆえに、胎児の心臓を診るようなベテラン産科医ならば、まる1日特訓すれば母体心エコーの初歩はマスターできると思う。

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