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2009年9月 2日 (水)

JB-POT 直前講座 2009-2 IVS/PW

IVS/PWとはinterventricular septum/posterior wall の略である。
左室心筋の心室間の厚さ/後壁の厚さを計測したもので、正常値は8~13mmかつ両者の比が1.3以内である。
文献によってはIVST/PWTと表記される場合も多い。この場合のTはthicknessの略である。

JB-POTの出題アウトラインには入っていないが、大抵の経胸壁心エコーにはこの計測項目があるし、心エコーレポートに目を通す際には私は必ずチェックしており、個人的にはE/A比より重要視している。でも、麻酔科の術前診察では、「EF=76%、弁逆流なし、IVS/PW=22/17」だと「心エコー上問題なし」と判断する麻酔科医が多い(しかもそういう人に限って麻酔科指導医だったりする)ので、入室時直後のECGを見てピンと来てカルテをひっくり返すとIVS/PWの異常値を見つけて、「やばー、危なかった」と地雷を回避できたりするのである。


1.何故やばいのか

LVOTO左室流出路閉塞を起こしやすいからである。ファロー四徴症の右室流出路狭窄の左室バージョンだと思えば理解しやすいかもしれない。肥厚して狭い左室流出路+麻酔導入直後の末梢血管拡張(=心室内は相対的にvolume不足)によって、十分に拍出できなくなるのである。対処方法はこれまたファロー四徴症のスペル対策と同じく、十分なvolume(ヘッドダウンや足の挙上も含む)とα刺激薬(メキサンやネオシネジン)、場合によってはβブロッカーも考慮される。かつては「心筋の動きを抑えるために、わざとハロセンを使う」という手もあったらしい。

一番ありがちだがやってはいけないシナリオは
前夜からNPOで脱水気味→深く考えずに麻酔導入(特に脊椎麻酔)→血圧下降→エフェドリン投与→血圧ますます下降→狭心症を考えてNTGのような血管拡張薬を投与→とんでもなく血圧下降→イノバン開始・・・・
であろう

また、IVS/PWの肥厚している症例ではLVEDVが狭小化するため、計算上のLVEF%は高くなる。素直にM-Mode法で計測すると、EF=87%などといった数値が平気で登場するのだが、「わあ~、心機能がスゴくいいんだ」などと感心するのは大間違いである。(EFだけで心機能の高低を決めるのは、月給だけで医者の就職先を決めるぐらい無謀なことである)。


2.異常の頻度は、高血圧性>>AS>肥大性心筋症

IVS/PWやLVOTOは教科書的には肥大性心筋症の項目で説明されることが多いが、日常臨床でIVS/PWの異常値をみつけるのは、圧倒的に高血圧性が多く、ついでAS、そして肥大性心筋症はかなりまれである。

高血圧患者ではIVS/PW=17/16など対称的に肥厚をきたす場合がほとんどである。しかし17/16程度でも術前輸液がイマイチの状態で麻酔導入すると、とてつもない血圧下降をきたすことがある。日常臨床でも「高血圧患者に麻酔導入したら、すごく血圧が下がって困った。エフェドリンだけではなくネオシネジンも使ってやっと血圧が回復した」といった経験はわりとあると思う。こういう患者に心エコーをするとIVS/PWの上昇を認めることが多い。

ASの術前診察では、えてしてAVAと最大圧較差(instantenousとpeak-to-peakの違いをお忘れなく)をチェックして終了になってしまうのだが、麻酔導入時のトラブルを回避するためにもIVS/PWをチェックしておきたい。

3.地雷を踏まないために

日々の診療では、術前診察を他人に任せて、申し送られた情報をのみたよりに麻酔をかける場合も多い。「心エコー問題なし」などと書かれれば、それ以上追求することはまれであろう。だったら、どうやって地雷を嗅ぎ分ければよいのか・・・それはECGである。

どんな弱小病院でも手術室に心電図はある。麻酔導入前に少なくともII誘導は確認できるであろう。IVS/PWの上昇している患者ではECGでLVHパターン(要するに高いR波や深いS波)が見られる。こういう心電図を見たら、すかさず輸液負荷とα刺激薬の準備した上で、麻酔導入に臨みたい。

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コメント

たまに拝見させて頂いてます。
IVS/PWの話、すごくすごくすごく勉強になります。
論文のエビデンスも大事ですが、こういう臨床の知識の方がとっても身になります。
これからも色々書いてくださるのを楽しみにしてます!

投稿: 麻酔科専門医前 | 2009年9月18日 (金) 23時59分

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